Urteile

Der Rechtsstreit

Es geht um einen Arbeitnehmer, der 28 Jahre lang im Rettungsdienst für das Deutsche Rote Kreuz tätig war. Von 1988 bis 2016 arbeitete er als Rettungssanitäter im Dreischichtsystem auf einer Rettungswache sowie in Form von Springerdiensten in weiteren Rettungswachen.

In dieser Tätigkeit wurde er wiederholt mit Ereignissen wie der Behandlung/Versorgung und dem Transport von Opfern von Suiziden, Bandenkriegen, Bahnunfällen, Arbeitsunfällen sowie auch Amokläufen konfrontiert, woraufhin in der Folgezeit psychische Probleme bei ihm auftraten. Unter anderem versorgte er Opfer beim Amoklauf von Winnenden im März 2009, bei dem ein 17-jähriger Schüler in einer Realschule 15 Menschen tötete und anschließend sich selbst. Auch bei Bahnunglücken und anderen schweren Unfällen war er im Einsatz. Stark belastet haben ihn auch stundenlange Reanimationen von Säuglingen.

Die Berufsgenossenschaft lehnt die Anerkennung einer Berufskrankheit ab

Im April 2016 wurde beim Sanitäter im Rahmen einer Reha neben Diabetes eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) festgestellt. Im Bericht der Reha-Klinik wurde zudem beschrieben, dass seine Rückkehr in den Beruf des Rettungssanitäters nicht sinnvoll sei. Zudem sei die zeitnahe Aufnahme einer kontinuierlichen ambulanten Psychotherapie angezeigt.

Im August 2016 lehnte die Berufsgenossenschaft (BG) es ab, die PTBS als Berufskrankheit anzuerkennen. Die PTBS gehöre nicht zu den in der Berufskrankheiten-Liste genannten Erkrankungen, weswegen eine Anerkennung als BK nicht möglich sei. Die Krankheit sei aber auch nicht wie eine Berufskrankheit zu entschädigen. Das setze nämlich voraus, dass nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft bei bestimmten Personengruppen durch ihre berufliche Tätigkeit die Voraussetzungen für eine Bezeichnung als BK erfüllt seien. Derzeit lägen jedoch keine „neuen Erkenntnisse“ dahingehend vor.

Auch Sozialgericht und Landessozialgericht lehnten die Anerkennung der Posttraumatischen Belastungsstörung als Berufskrankheit ab

Das Widerspruchsverfahren blieb ebenso wie die Klage beim Sozialgericht (SG) erfolglos. Das SG wies zusätzlich darauf hin, dass die bloße Möglichkeit einer zukünftig veränderten medizinisch-wissenschaftlichen Auffassung und Meinung nicht ausreichend sei. Es gebe im Gesetz derzeit keinen Auffangtatbestand und keine Härteklausel insoweit. Das Landessozialgericht hat die Berufung zurückgewiesen im Wesentlichen mit derselben Begründung.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat die Revision gegen das Urteil vom 22. Juni 2023 (B 2 U 11/20 R) zugelassen und die Sache an das LSG zurückverwiesen. Das BSG hat insoweit Stellungnahmen des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) sowie des Ärztlichen Sachverständigenbeirats Berufskrankheiten beim BMAS (ÄSVB) zum Auftreten und zu Ursachenzusammenhängen einer PTBS in der Berufsgruppe der Rettungssanitäter eingeholt.

Diese haben ausgeführt, dass Rettungssanitäter*innen einer Personengruppe angehörten, die aufgrund ihrer beruflichen Tätigkeit ein erhöhtes Risiko für die Exposition mit traumatischen Ereignissen habe. Das könne zu einer sekundären Traumatisierung dadurch führen, dass Rettungssanitäter*innen nicht selbst Opfer, aber berufsbedingt als Zeug*innen und Helfer*innen in die traumatische Situation anderer Menschen involviert seien.

Nachdem das Bundessozialgericht das Landessozialgericht aufgefordert hat, den Sachverhalt erneut zu ermitteln, bekam der Rettungssanitäter Recht

Der Sachverhalt sei noch nicht hinreichend aufgeklärt. Das LSG werde im weiteren Verfahren zu prüfen haben, ob in der Person des Klägers auch die individuellen Voraussetzungen für die Feststellung einer PTBS als Wie-BK vorlägen. Dies erfordere die Feststellung von Art und Umfang geeigneter traumatisierender Einwirkungen, denen der Kläger in seiner versicherten Tätigkeit ausgesetzt gewesen sei. Ferner sei die Feststellung notwendig, ob eine PTBS vorliege. Zudem sei die haftungsbegründende Kausalität zu prüfen.

Das LSG hat weitere medizinische Ermittlungen durchgeführt. Es hat jetzt die BG verurteilt, die PTBS beim klagenden Rechtssanitäter als Wie-BK anzuerkennen. Der Kläger sei im Rahmen seiner Tätigkeit mehreren traumatisierenden Belastungssituationen ausgesetzt gewesen. Im Anschluss an einzelne Einsätze habe sich jeweils eine Belastungsreaktion entwickelt.

Die gesundheitsschädlichen Effekte hätten zu einer zunehmenden seelischen Labilisierung und Schwächung der seelischen Abwehrstrukturen aufaddiert (sog. „Building-Block-Effekt“). Daher sei die fortgesetzte Traumatisierung schließlich in Gänze nicht mehr kompensierbar gewesen. Die PTBS sei dann ab April 2016 in klinisch schwerer Ausprägung zu Tage getreten.

Der Kommentar

Eine wegweisende Entscheidung des LSG. Tatsächlich verhält es sich so, dass Krankheiten nur dann als Berufskrankheiten entschädigt werden, wenn sie in einer Liste aufgeführt sind, die der Berufskrankheitenverordnung (BKVO) angehängt ist. Das ergibt sich aus § 9 Absatz 1 des 7. Sozialgesetzbuches (SGB VII). Danach sind Berufskrankheiten Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet.

Zudem ist gesetzlich geregelt, dass beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) ein Ärztlicher Sachverständigenbeirat „Berufskrankheiten“ gebildet wird (§ 9 Absatz 2 SGB VII). Das ist ein wissenschaftliches Gremium, das das Bundesministerium bei der Prüfung der medizinischen Erkenntnisse zur Bezeichnung neuer und zur Erarbeitung wissenschaftlicher Stellungnahmen zu bestehenden Berufskrankheiten unterstützt.

Die wissenschaftlichen Empfehlungen des Sachverständigenbeirats werden vom BMAS veröffentlicht. Sie bilden die wissenschaftliche Grundlage für die Entscheidung der Bundesregierung über die Aufnahme neuer Erkrankungen in die Berufskrankheitenliste und die Anerkennung als Berufskrankheit im Einzelfall durch die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.

Der Beirat hat zwölf Mitglieder, die das BMAS für jeweils fünf Jahre beruft. Es handelt sich um eine ehrenamtliche Tätigkeit, die nicht vergütet wird. Mitglied sind überwiegend Hochschullehrer*innen der Fachrichtung Arbeitsmedizin. Hinzu kommen zwei staatliche Gewerbeärzt*innen und zwei Betriebsärzt*innen. Bei Bedarf kann der Beirat externen Sachverstand einholen.

Bis dato ist die Posttraumatische Belastungsstörung noch nicht als Berufskrankheit anerkannt

Sodann gibt es bei der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin eine Geschäftsstelle, die den Sachverständigenbeirat bei der Erfüllung seiner Arbeit organisatorisch und wissenschaftlich unterstützt. Der Sachverständigenbeirat beschließt, dass er wissenschaftliche Empfehlungen (neue Berufskrankheiten) oder Stellungnahmen zu bestehenden Berufskrankheiten herausgibt. Die Entscheidung trifft aber die Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrates.

Bis dato ist die PTBS bei Rettungssanitäter*innen oder Rettungsassistent*innen noch nicht in die BK-Liste aufgenommen. Damit ist aber noch nicht aller Tage Abend. Das Gesetz sieht nämlich vor, dass die Unfallversicherungsträger eine Krankheit, die nicht in der Rechtsverordnung bezeichnet ist oder bei der die dort bestimmten Voraussetzungen nicht vorliegen, wie eine Berufskrankheit als Versicherungsfall anzuerkennen haben, sofern im Zeitpunkt der Entscheidung nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft die Voraussetzungen für eine Bezeichnung als BK erfüllt sind. In der Fachwelt werden diese Krankheiten als „Wie-BK“ bezeichnet.

Das LSG hatte es zunächst abgelehnt, die PTBS als „Wie-BK“ anzuerkennen. Es ist davon ausgegangen, dass es neue medizinische Erkenntnisse nicht gebe. Die Tatsache, dass es sie in Zukunft geben könne, sei nicht ausreichend. Mit wissenschaftlichen Methoden und Überlegungen müsse begründet werden, dass bestimmte Einwirkungen die generelle Eignung besitzen, eine bestimmte Krankheit zu verursachen. Erst dann lasse sich anhand von gesicherten „Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft“ nachvollziehen, dass die Ursache für die Krankheit in einem schädigenden Arbeitsleben liege. Solche Erkenntnisse setzten regelmäßig voraus, dass die Mehrheit der medizinischen Sachverständigen, die auf dem jeweils in Betracht kommenden Fachgebiet über besondere Erfahrungen und Kenntnisse verfügen, zu derselben wissenschaftlich fundierten Meinung gelangt sei.

Nach neuerer Rechtsprechung des BSG muss es nicht immer eine erhöhte Prävalenz geben

Das BSG hat in Abweichung zu seiner früheren Rechtsprechung in neueren Entscheidungen festgestellt, dass die rechtliche Anerkennung einer Wie-BK nicht immer die Feststellung erfordert, dass Krankheiten oder Symptome gehäuft auftreten („erhöhte Prävalenz“). Das Gesetz würde nämlich nicht auf die Häufung einer Erkrankung innerhalb einer bestimmten Personengruppe abstellen, sondern vielmehr auf einen erhöhten Einwirkungsgrad. Setze eine Krankheitsdiagnose nämlich nach den jeweils aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen bereits im Ansatz hinreichend geeignete und insoweit monokausale Einwirkungen von besonderer Qualität voraus, beruhe diese Diagnose auf hinreichend gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen. In diesen Fällen sei das Ziel der Gewissheit über die generelle Eignung auch ohne weitere gruppenbezogene Erhebungen erreicht.

Die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse könnten sich aus den international anerkannten Diagnosewerken der ICD (Internationale Definition von Krankheiten) und des DSM (Diagnosesystem für psychische Erkrankungen) oder aus den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) ergeben. Nach den Veröffentlichungen dieser Institutionen entspräche es dem aktuellen Erkenntnisstand, dass eine PTBS generell auch durch mehrere Ereignisse ausgelöst werden könne. Geeignet seien zudem die Beobachtung traumatischer Ereignisse an anderen Personen, etwa in Form drohender oder ernsthafter Verletzung, unnatürliche Todesfälle, häusliche Gewalt, Unfall oder Naturkatastrophe, ohne Selbstbetroffenheit der*des Beobachterin*Beobachters.

Zum Zeitpunkt der Entscheidung der BG haben neuere wissenschaftliche Erkenntnisse bereits vorgelegen

Das BSG sieht mithin andere Kriterien für „neue wissenschaftliche Erkenntnisse“ als die Vorinstanzen.

Erkenntnisse hätten durch die ICD-10 und das DSM bereits vorgelegen, als die BG es abgelehnt habe, die Krankheit beim Rettungssanitäter anzuerkennen. Eine Entscheidung der Bundesregierung über die Aufnahme einer PTBS bei Rettungssanitätern in die BKV lag indessen nicht vor. Mit einem Schreiben vom November 2021 hatte das BMAS dem BSG bestätigt, dass der das BMAS beratende ÄSVB die PTBS bei Rettungssanitätern nicht einmal in die Vorprüfung aufgenommen hatte. „Neu“ seien medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse auch dann, wenn sie zum Zeitpunkt der letzten Änderung der BKV zwar vorhanden, dem Verordnungsgeber aber noch nicht bekannt gewesen seien. Ebenso verhielte es sich, wenn der Verordnungsgeber sie noch nicht geprüft und gewürdigt oder die Aufnahme der Krankheit in die BKV nicht bewusst abgelehnt habe. Bleibt die Bundesregierung trotz Vorliegens neuer Erkenntnisse untätig, käme das nicht einer bewussten Ablehnung gleich.

Es besteht ein genereller Ursachenzusammenhang im naturwissenschaftlich-medizinischen Sinn zwischen der Tätigkeit als Rettungssanitäter und der PTBS

Und hier kommt das entscheidende Argument des BAG, auf dessen Grundlage das LSG schließlich seine Entscheidung revidiert hat: zwar hat es das LSG insoweit bestätigt, dass § 9 Abs. 2 SGB VII keinen Auffangtatbestand und keine allgemeine Härtefallregelung darstellt, um im Einzelfall individuelle Härtelagen auszugleichen. Die Anerkennung als „Wie-BK“ setze vielmehr voraus, dass die Bundesregierung die Krankheit als neue Listen-BK in die BKV einfügen dürfte, aber noch nicht tätig geworden ist.

Aber sei aufgrund der wissenschaftlichen Erkenntnisse, insbesondere dokumentiert durch die ICD-10 und das DSM, davon auszugehen, dass ein genereller Ursachenzusammenhang im naturwissenschaftlich-medizinischen Sinn zwischen der Tätigkeit als Rettungssanitäter und der PTBS bestünde. Für die naturwissenschaftlich-medizinische Ursachenbeziehung mit den Symptomkriterien und damit der abschließenden Diagnose PTBS käme gerade Ereignissen, die die Traumakriterien des DSM-V erfüllten, eine herausgehobene Bedeutung zu. Mit anderen Worten: eine PTBS wird ohnehin nur dann diagnostiziert, wenn eine erhebliche Einwirkung ursächlich für eine psychische Krankheit ist.

Kämen ohne ein geeignetes Trauma nur andere Traumafolgestörungen in Betracht, so rechtfertige umgekehrt die positive Feststellung eines geeigneten Traumas bei Vorliegen entsprechender Symptomkriterien den Rückschluss auf einen (damit monokausalen) Ursachenzusammenhang.

Das LSG musste den Fall weiter aufklären, da wesentliche Feststellungen fehlten

Im vorliegenden Fall konnte das BSG seinerzeit nicht endgültig entscheiden. Als Revisionsgericht darf es nämlich keine Sachverhaltsaufklärung im konkreten Fall betreiben. Es ist aber zur Ermittlung der allgemeinen Voraussetzungen des § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VII befugt, insbesondere der generellen Geeignetheit. Und insoweit hat es als eine Voraussetzung für das Klagebegehren formulieren können: eine (weitere) Prüfung zur generellen rechtlichen Wesentlichkeit der Ursächlichkeit nach der Theorie der wesentlichen Bedingung erfolgt nicht. Diese Wesentlichkeit wird für die PTBS bereits begrifflich unterstellt und bedarf im Rahmen der abstrakten Prüfung einer Wie-BK keiner weiteren eigenständigen Prüfung des Ursachenzusammenhangs im juristischen Sinne.

Das LSG musste indessen noch Ermittlungen zum konkreten Sachverhalt anstrengen. Das war insbesondere:

• Liegen in der Person des Klägers auch die individuellen Voraussetzungen für die Feststellung einer PTBS als Wie-BK vor?
• Feststellung von Art und Umfang geeigneter traumatisierender Einwirkungen, denen der Kläger in seiner versicherten Tätigkeit ausgesetzt gewesen ist,
• Liegt eine PTBS vor?
• Ist die haftungsausfüllende Kausalität gegeben?

Erforderlich ist sowohl die haftungsbegründende als auch die haftungsausfüllende Kausalität (Ursächlichkeit)

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist für die Feststellung einer BK erforderlich, dass die Verrichtung einer grundsätzlich versicherten Tätigkeit (sachlicher Zusammenhang) zu Einwirkungen von Belastungen, Schadstoffen oder ähnlichem auf den Körper geführt hat (Einwirkungskausalität) sowie dass eine Krankheit vorliegt.

Für den Ursachenzusammenhang (Kausalität) gilt die sogenannte „Theorie der wesentlichen Bedingung“. Es genügt die hinreichende Wahrscheinlichkeit des Zusammenhangs. Allerdings ist eine bloße Möglichkeit des Zusammenhangs nicht ausreichend. Vielmehr ist ein ursächlicher Zusammenhang zu bejahen, wenn eine Ursache wesentlich zum Eintritt des Erfolges beigetragen hat.

Für die Frage, ob die Krankheit vorliegt, ist aber ein Vollbeweis notwendig. Dass beim Rettungssanitäter eine PTBS vorliegt, muss an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit gegeben sein.

Das LSG ist dann nach weiterer Sachaufklärung, insbesondere durch Einholen diverser Gutachten und der Vernehmung zahlreicher Zeugen zu dem Ergebnis gekommen, dass beim Kläger eine PTBS als Berufskrankheit vorliegt. Zur Höhe der MdE hat das Gericht nicht entschieden. Es liegt nach den Ermittlungen aber ein  gesundheitlicher Erstschaden im Sinne der haftungsausfüllenden Kausalität vor.

Zusammengestellt und kommentiert von Dietmar Christians, Ass. jur., Bremen, 29.01.2026